東医体(東日本医科学生総合体育大会)の予定に絡んで、本来七月分の一週間を、八月に移してもらったりしたために、世間ではまだまだ夏休みムードだというのに、早々とポリクリ(臨床実習)が始まったのでした。その舞台、第二内科は、僕の大学では、主に心臓血管系を取り扱っています。基礎医学の段階できちんと学ばなかったツケかも知れませんが、心臓の仕組みっていうのは本当に難解で、四年生のときの内科の試験の中でも、この二内担当分は、かなり大きな山として僕らを阻んでいるのです。

　そう言えば、時に教授陣は、「最近の学生は勉強しない」だの「出席をとっている授業にすら来ない学生がいる」というようなことをおっしゃるのですが、僕の大学では必ずしも全てにおいてとるわけではない出欠、それをとると公言しているような授業にすら学生が集まらないというのは、それだけ講義に魅力が無いということだと思います。はからずも、四年生の時の二内の講義は、学生が必ずしも全てさぼるわけでは無いということを証明したのです。朝一番の講義で、出席などとったことも無いのに関わらず、他に類をみない出席率を誇っていたのです。さらには、先に述べたようにレベルは高度であって、学内試験も国家試験などに比べても明らかに難解、評価もシビアですが、そこには付け入る隙の無い「真っ当さ」があって、そういう講義へは、正当な評価が与えられるんですよね。「学生は試験を楽にしろとうるさい」と教授はおっしゃいますが、真っ当な試験は真っ当に捉えているのでした。意味もなく難解だったり、もしくはただ簡単なだけだったりしても、とにかく価値を見出せないようなものに対しては、出席率の少なさや、試験への不満という形でシビアな評価がされるだけだと思うのです。

　それにしても、医学部の試験の合格ラインが、僕の大学の場合は六割なんですが、残りの四割分はどうなんでしょうね。無知は即、善意の殺人者を生んでしまうおそれのある医学とは言っても、全ての学生が百点満点をとって卒業するわけではありません。これは患者さんの側からみたらもの凄い不安材料となると思います。ただ、あくまで数字の上のことなので、数字上では計り知れない事も重要だと思うのです。

　国家試験を代表とするマルチプルチョイス形式の試験は、膨大な範囲を広く浅い知識でこなすしか無いのですが、突っ込んだ知識よりもまず、大まかな知識を持っていることが、プライマリケアとしての意味を持つ気もするわけです。実際の現場では、とりあえず命の危険を回避し、痛みを取り除いた上で、専門知識を要求される根治術は、最終的にその専門医に診てもらうわけですね。「真の医学じゃ無い」とか言われながら、○とか×とかを考える試験ばっかりこなしていると、なんらかの疾患について知識がゼロということはほとんど無くなって、「これは皮膚科、あれは整形外科」と、少なくともどの分野の知識を要求されるかということは分かってくるもんです。

　選択肢を誤れば、その得点としてはゼロが付きますが、そんな自信の無い問題に関して、現場では「オーベン(指導医)を呼ぶ」という選択肢が用意されているのです。そんな切り札にいつまでも頼れるものでは無いですが、とりあえずは修行の身、生兵法は怪我のもとですから、分からないことは分からないと自覚しなければならないでしょうね。先にも述べた通り、頭のてっぺんから足の先まで、全て一人で完治させられるような芸当は不可能で、専門に分かれた後は、その出来ないことを出来ないと自覚し、どの医者がそれを出来るかを知ることが大切だと思います。かつては、理想論としてのオールマイティーな医者を追い求める風潮が強かったように思いますが、最近は、教育の内容的にも、確実なプライマリケアと適切な専門医の紹介という意識を根付かせようとしている感があります。

　オーベンを呼ぶと言えば、気道(Air way)確保して、呼吸(Breathing)、循環(Circulation)を守ろう、といういわゆる「救急救命のABC」を捩った、「研修医のABC」という冗談を思い出します。After Oben(指導医のあと)、Behind Oben(指導医の背後)、Call Oben(指導医を呼ぶ)で、とりあえずDを挟み、どうにもならなくなったらEscape(逃亡)だそうです。Escapeっていうあたりはもちろん冗談で、患者さんを放り出すなんてことはもってのほかですが、その深いニュアンスはあんまり笑えなくて、仕事の辛さに夜逃げする研修医の話もたまに耳にします。

　ところで、全てを治せる医者にはなれなそうであるということを知ってしまうことは、学生時代のひとつの壁かも知れないと思うのです。別に、医学生が云々とか言う気はありませんが、それなりに受験という荒波を乗り越える過程において、他学科のように、あからさまな教科の切り捨てなどはなかなかできず、大学に入って見れば、講義の選択性などほとんどなく、みな一律に必修の講義を受けるという環境にどっぷり浸かっていると、いざ就職を考えた時に、あれもやりたい、これもやりたいという思いばかりが突き進んで、所属する科を決められない人も出てくるようです。もちろん、ある特定の科に所属したとしても、他科の知見を広める努力を怠ってはいけないのでしょうが、少なくともその専門分野は他科の医者に劣ってはいけないと思います。

　さて、そうは言っても、試験で満点をとることに越したことはないので、前述の内容は単なる落ちこぼれの言い訳にしかなりません。しかし、実際我々が受ける試験は、はなから十割とらせる試験では無いのです。数パーセントの違いを判断させる微妙な疫学だとか、既に用いられていない検査法だとか、十万人に一人の疾患だとか、有効性が議論中の薬剤だとか、なんでもありの試験なので、「不適切問題」までも、良く飛び出す始末です。自分の専門をアピールするばかりの講義や試験がまだまだ多いのです。本来ならば、確実に知らなければいけない部分こそ強調すべきで、その分野においては、100%の知識を持って現場に向かわなければならないのは自覚していますが、試験とその知識は必ずしも相関してはいません。

　国家試験においては、そこらへんの矛盾を無くそうとする努力なのだと思いますが、「必修問題」という枠を設け、その範囲においては限りなく100%に近い確実な正答とを求め、危険な選択を「禁忌肢」として、それを選ぶと大幅な減点を行うといったことを行って来ました。まだまだ理想論というレベルにとどまり、上手く機能していない部分も多いのですが、方向としては正しいのでしょう。

　現行の試験制度では、試験の成績と医療に必要な知識が真に相関しているかは疑問であるし、テストの一点二点の違いとかそういうことでは無いと思うのです。ただ、冒頭にも述べたように、医を志すものがひとつだけ、必ず胸に留めておかなければならないことは、医療従事者の「無知は罪」であるということでしょう。

　そんな事を思うのも、恐らくボーダーライン上だったと思われる自分の試験結果を踏まえての自己防衛かも知れません。決して得意分野では無い循環器を目前に、割と憂鬱な夏休み終了を迎えたのですが、実は病棟も夏休み体制だったらしく、穏やかな時の流れに巻き込まれていきました。しかしまだまだ暑く、デパートもスーパーもコンビニもオフィスビルも冷房が入る昨今、取り残されているのは病院と学校くらいのものかも知れないと思ったのでした。病院って、その性質上、デパートみたいに「店内改装のため臨時休業」などと言えないので、僕の大学の付属病院も、妙な工事の跡があります。正面だけは綺麗なんですが、妙な建て増しは謎のスロープや迷路のような連絡通路を作るのです。現在、駐車場を潰して新病棟やら新校舎やら新研究施設なんかを造っていて、病院の中のみならず、外もまた相変わらず迷路状態で、白衣を着てヒマそうに歩いている学生達は、迷った患者さん達にとっては、絶好の道案内となるのでした。それも一つの存在意義だと思うのです。

　夏休みが終わっていく大きな流れを感じながら、全部同じに見えてくるような心電図なんて眺めていたわけですが、同級生数人と続けていた勉強会なども再開されたのです。症例問題の中に「20分の胸痛発作」というのがあり、この症例は、「20分も続く発作」というところから「不安定狭心症」を導き出す問題なのでしたが、僕にはこういう問題が必ずしも良い問題とは思えないのですよ。何故なら、数分の発作でも、苦しんだ患者さんは「2〜30分、胸が痛かった」と言うでしょう。楽しい時は短く、辛い時は長いのです。もちろん、ペーパー試験では、患者さんが時を多めに言うようなことは無いと考えて良いのですが、実際問題としてはそうはいかないわけで、こういった問題で、20分も続く胸痛発作への対処を覚えたマニュアル医師は、数分の発作を「20分」と言う患者ばかり目の前にして、中途半端な、しかし教科書的には完璧な知識を持って診断治療に臨むのでしょう。こういうのも、きっと数字にはあらわれてこない重要な知識だと思うのです。