以前は、いわゆる心臓死を唯一の人の死として認知していたわけです。世界中に様々な文化や哲学、宗教がありますが、おおよそどんな考え方においても、少なくとも現世での生を終えたということに、それほど疑いを挟む余地が無かったのです。ところで、言葉ばかりが一人歩きする「脳死」とは、いったいどんな概念なんでしょうか。
ご存じの通り、僕たちの体を動かす全ての指令は、中枢神経、すなわち脳から出ています。脳はいくつかの部分にわけられ、それぞれ独立した役割を営んでいると考えられています。特に中脳、橋、延髄という部位をまとめて脳幹と呼んでいて、そこは、呼吸、循環などの生命に直結する機能の中枢をなしていることが分かっています。脳幹の機能が失われた時点で呼吸が停止すれば、すなわち死んでしまうということになります。少なくとも、かつてはこれは確実な死でした。
しかし人工呼吸器が登場したことにより、脳幹死に至ってもなお、人工的な呼吸の維持が行えるようになったのです。呼吸が維持されれば、心臓はその自動性を保てるのです。このことにより脳死という概念が生まれました。脳死という概念自体は、臓器移植がトピックとなる以前から存在しており、世界的には、不可逆的な死としての認知と高額医療費の問題から、脳死以後の積極的治療は行わないという流れももともと存在しました。そういう意味で、脳死と臓器移植は、本質的には別個の問題です。
しかし、脳死がこれほどまでに注目されるに至ったのには、やはり脳死者からの臓器摘出という問題に絡んでいることは間違いありません。ドナー(臓器提供者)としての脳死者に行われる検査や処置は、ドナーの生命を守るという方向とは確実に逆方向であるために、どうしても、ドナーをつくるために、治療が蔑ろになったのではないかという疑念が生まれたりしがちです。さらには、西洋においては、デカルトの「二元論」という考え方が強いのに対し、日本では仏教的な魂と肉体の「一元論」とでもいうべき考え方が強いために、脳死の受け入れ方が大きく異なってきています。
二元論とは、精神と肉体とは別々に存在するもので、その両方が備わってはじめて生体となるという考え方です。すなわち、「死んだ体には魂はない」という考え方が有力です。英語では、生体も死体も同じくbodyの一語で表し、基本的には同じ様なものと考える傾向にあるのに対して、日本人の仏教的考え方では、その死体は「仏様」であって、四十九日の法要が終わらなければ「魂は仏様と一緒に存在する」という考え方をしているのです。僕は決して宗教に造詣は深くないし、一元化して物事を考えても仕方が無いので、それ以上は宗教家にお任せしますが、社会背景として重要だと思います。
ところで、例えば宗教というのは、おそらく医学が体系化されるよりずっと以前から、死というものと向かいあってきたはずです。医者が死を判定することは、決して当たり前のことでは無かったし、元来人の死は、一定時間を経過すれば、医療に携わっていない人々にも非常に分かりやすいものです。いわゆる三兆候死（呼吸停止、心拍停止、瞳孔散大）は、分かりやすかったからこそ、多くの人々に納得され、人の死の判定基準になってきました。神経系を生命の基本として考える以外に、魂に主眼をおいたり、肉体にそれをおいたりすることが、間違いであると言うことではなく、本来ならばそれぞれの社会においての死生観というものが、死を決定していくのだと思います。ただし、臓器移植という方法で、確実に救われる人がいることを考えると、その方法論も決して間違っていません。個人的には移植という方法論には概ね賛成なのです。わかりにくい死を扱うとこが歪みを生じてきており、「まだ暖かい人間から心臓が取り出される」といった行為を、残虐行為と取られても仕方が無い部分はあるのです。
1997年6月に臓器移植法が可決されました。脳死という基準についてもある一定のガイドラインが設けられています。非常に専門的になってしまうので、個々の基準については言及しませんが、脳の全体としての機能が不可逆的に喪失した状態、全脳死を脳死と考え、脳死に陥ったものは、いかなる蘇生手段をとっても心停止に至り、決して回復することがないという基本概念を満たすような判定基準が示されています。僕も基本的に脳死は人の死という思いが強いのですが、果たして絶対に不可逆的な死なのかということは常に問題にされています。回復をさせようという医療は本当に不可能なのか、脳死移植が始まってしまえば、もはや救急救命の方向への発展は無いのではないか、という懸念も出てくるわけです。
実際、特に日本では脳死臓器移植の開始が遅れた結果より、脳死から救おうとする医療が発展したとも言われています。脳死臓器移植反対をかかげる宗教団体などの根拠のひとつとしてもしばしば登場するもののひとつに「脳低体温療法」というものがあります。簡単に言えば、脳の温度が上がると神経が損傷してしまうので、体を冷やして脳を保護しようというものです。もちろん、体温を下げることによって、免疫力低下が起こるなどの欠点もありますが、これまでの脳蘇生の不可逆点が、さらに後にずれたのは確実と言えます。他に有名なところでは、「高圧酸素療法」というものも、脳の不可逆的損傷の位置に疑問を投げかけるのに十分な治療です。これはアメリカではじまったもので、これによって深刻な脳損傷で植物状態になり、治る見込みはないと宣告されていた患者の中から、奇跡的回復をとげる患者が何百人も出てきたということです。
ところで、誤解されやすいのですが、植物状態と脳死は別の概念です。植物状態では、大脳が機能廃絶、あるいは機能廃絶に近い状態になっていますが、自発呼吸をつかさどる呼吸中枢のある脳幹部は完全に生きています。先に述べたように、自発呼吸のできない脳死とは一線が画されるのです。先に述べた脳死判定のガイドラインにおいて脳死と判定された人は、平均二、三日で心停止に至ると言われます。もちろん個人差はあって、中には百日間心臓が動いたという報告もありますが、結局は大筋で不可逆的なものと捉えられています。
さて、これら脳低体温療法や高圧酸素療法よりも優れた「脳保護法」、あるいは一歩進んで「脳蘇生法」が生まれないと言い切ることは出来ないし、脳死の妊婦が帝王切開にて出産することが可能なことなども分かっています。そういった状態を簡単に「人の死」と言い切れない部分は大きく、法制定されたとは言え、ある根拠に基づく反対の声は無視してはいけないと思います。また、脳死判定の基準が、最新の医学の進歩を常に反映できるとも限りません。
実際、臓器移植を求めて外国に行くという状況、国内では法的に認められないために、「金で臓器を買う」という印象を与えるのに十分な行為をとらざるを得ない状況があるのだし、繰り返しますが、ほぼ不可逆的な死を迎える人の臓器が、別の人間の生命を救う可能性が大きいという事実は確実に存在するのです。個人的には、日本での脳死臓器移植法の制定、移植推進という流れは歓迎したいと考えています。ただ、脳死を受け入れ難いという文化は、決して「欧米に遅れている」ということでは無いし、臓器を提供したくないということが「冷酷である」ということでは無いということを強く思うのです。医学・医療は単なる科学では無くて、確実な科学の上に人間学を加えなくてはいけないということは、脳死に限らず、全般に言えることだし、医者だけが人の死を決定するかのような錯覚と傲りは捨てなくてはいけないと思います。
ところで、法施行以来行われてきた脳死移植に関連して「脳死判定施設が限定されていること」とか「臓器提供意思表示カード(ドナーカード)の記入の不備」などによって、もしかすると移植が行えたかも知れない症例が見送られるようなことが、臓器移植推進の視点ではもったいないこととして映るのでしょうが、慎重派・反対派からすれば、あまり移植、移植という流れに急ぐような行為は、さらなる不快感と疑念を生むことでしょう。1968年の和田心臓移植は、いまだに灰色の事件として語られており、その疑惑の歴史も現在までの移植の流れと現行の制度になんらかの影を落としているでしょう。現在において、移植の実際は、社会的なコンセンサス(意見の一致)が十分得られないまま、両派の顔色を伺いながら行われる、極めて中途半端な状態と言えるのではないかと思います。臓器提供意思表示カードに「提供しない」選択肢があることがあまり知られていないことなど、制度の理解もまだまだです。漠然と賛成という人よりはむしろ、よく勉強した上での反対という意見こそ貴重だと思いませんか。
ちなみに、医学教育の中で、脳死というテーマは、ほぼ、その判定にとどまることが大きく、その背景の社会性や世界的動向などについて、独立した講義が行われることはほぼありません。一般常識として自主性にまかせるばかりでなく、きちんとした教育の場を設けても良いのではないかと思うのです。