健康と疾患の境界よりも、依然生命体を脅かすのは、生と死の境であり、あるいは、もはや一刻も耐え難い苦痛なのです。医学の進歩は同時に苦痛との戦いであり、死との戦いとも言えるでしょう。救急医療という概念は、その原点という気もしますが、実はその歴史は思ったより浅く、僕の大学の附属病院に救急部がおかれたのも、結構最近の出来事なのでした。救急医学というものの成立は、例えば脳神経外科や麻酔科が外科学から派生したような流れにあって、唯一学問体系としての独立では無く、単に体制としての国の世論の要求でした。なんでもやるとはいっても外科は外科医、内科は内科医にはかなわないのであって、かつて「一次医療」と共に捨て去った「総合診療」の看板は「総合診療部」にのっとられ、今後どういう方向を目指すかによっては、救急医というものが消えていってしまうかも知れません。「救急部」に各科医が詰めればそれで済むと言われかねません。ICU(集中治療室)医という方向での救急医の確立が考えられているそうです。

　もちろん、救急の老舗というものも存在しないわけではありません。救急の老舗と言われる大学では、昔ながらの他科には渡さない救急、すなわち、なんでもやるし、最後まで治すという方向性、旧来の体質が濃いんではないでしょうかね。実のところ、お腹の開け方ひとつとってみても、一般外科医と救急医では、やり方が違ってくるという話も聞くのです。

　さて、救急と言ってはみても、テレビドラマのようなことが日常茶飯事なわけじゃなく、ちょっと指を火傷した、とか、様子を見ていたら風邪が悪化したとかいうことから、急性腹症、虫垂炎疑いだったり、あるいは単なる酔っぱらいだったりするのです。でも、それを診てくれるところがあるというのが重要で、「最初を診る」一次医療を捨てて、「手に負えなかったら俺を呼べ」とふんぞり返る救急疾患の権威っていう出鱈目がまかり通る部分があるのもなんだかよく分かりません。

　コンビニのようにすぐそこで開いていて、常に施設と人員がいるのが救急病院として必要なことなのだと思うのですが、残念なことに、救急病院は案外少なくて、うちの場合も大学では積極的には扱っていないのが現状です。そんなわけで、救急部でのポリクリ(臨床実習)の最初の週は、民間病院に出張ポリクリ、初めての当直なのでした。遠くに聞こえる救急車の音は近くでぷつりと消えて、外来へ階段を下りていくと、すでに患者は搬入されています。

　僕の実習中には、まあ、それが最も望ましいことなのでしょうが、さほどドラマチックな出来事もなく、気付けば朝なのでした。でも、血塗れで来た人が必ずしも生命が脅かされているわけではなく、見えないところに死因が潜むものだから、何が大きな疾患なのかなんて本当は誰にもわからないのです。酔っぱらって転んで頭を打ったって死んじゃうし、発作で苦しんでも持ちこたえたり、命っていうのは儚いものであったり、強固なものであったり、本当に不思議なのです。

　例えば、僕の当直中にやってきた頭痛を訴える中年女性。話をきいて様子を伺う限り、酔っぱらって転んだというところで、八割方何でもないだろうと思ってみても、頭を打っていれば何が起こるかわからないし、とりあえずは、輸液でも入れながら様子を伺って、数時間おいて何もなければ帰ってもらうということになるのだそうです。割り箸が脳に突き刺さっていた子供が死亡した事件などは記憶に新しいですが、割り箸を見落としたこと自体は、画像に現れ難いものだし、ミスとは言い切れないかも知れませんが、医師の「大丈夫です」という発言は不用意に発することはできないという教訓を与えてくれるのです。厳密に言えば100％大丈夫なんていうことはあり得ないのですが、医師の側から積極的に情報を引き出したり、脳や心臓の絡んでくる、急死の可能性を秘めたおそれのあるものに対しては、容易に患者を帰したりしないほうがいいでしょう。「大丈夫です」と「大丈夫かとは思いますが、今の時点では分からないこともありますので、可能ならば一晩入院されたほうがよいかと思います」という二つの説明、受け止めるほうにとっては、天と地ほどの差があるでしょう。

　そして、そういうところには必ず医療訴訟という社会問題が絡んできます。明らかに悪質なものに対して、その責任を問うものとして、これを推し進めるのにはおおむね賛成ですが、これが、例えばアメリカに見るような、単なる言いがかりのようなものに変質することには大きな危惧を感じるのです。アメリカで癌告知が進んでいたというのも、裏を返せば訴訟防止で、「言っておきさえすればいい」という面が先行し、患者さんのためになる医療という観点から発達したとは言い難いものがあると思うのです。この、言いっぱなしや、訴訟を恐れ、ある意味で冒険のような治療に二の足を踏み、医師が積極的に難しい患者を診たがらないという状況が、徐々に生まれつつあるような気はしているのです。

　さて、ポリクリ第二週は大学病院にて行われました。一応、うちの病院にも救急外来があるようで、そこに寝ていた人形相手に救急体験です。麻酔科には「ヒロシさん」と勝手に命名した、高価なシミュレーターがありましたが、救急外来に寝ていた、それよりは安そうな彼も、ちゃんと静脈確保が体験できるのです。しかし、唯一の欠点は、メーカーが倒産してしまったことで、
「中身の血液のモデルがどんどん減っちゃってるんだよね」
と、助教授がおっしゃるのでした。
「注文してるのになかなか来ないからおかしいとは思っていたんだけどね」
って、確かにGIジョー(多くの関節が動くリアルさが売りの、かつて人気があった人形)よりははるかに市場の狭い世界です。しかも、だいたい行き渡ったら、なかなか新製品は売れなそうですもんね。

　救急教育というのは、実は一般市民まで含めて行わないと実を結ばないので、近年運転免許を取得した方などは、教習所での必修の救急実習を体験されたことと思いますが、まさにそんなようなことをポリクリでも学ぶのでした。ナース役とチーフドクター役に、もうひとりの当直医、という三つの役を持ち回りでした。だんだん芝居がかってきて台詞も白熱してくるのです。
「せ、先生、患者さんがなんか変なんです！」
チーフドクターが挿管にとまどっておろおろしている間に、別の当直医が偉そうに
「静脈確保してしまって良いかね？」
とか言ってみます。その横で、人数的に余ってヒマだった僕は、勝手に「虫歯が痛くなって夜中に来た患者」役を設定し、チーフドクター役に
「ちょっと待っててくださいね」
とかいう気の利いたセリフをもらいながら、気付いたらアンビューバック(呼吸補助のマスクとバッグ)を持たされていました。チーム医療恐るべし。うちの班は、おとなしく見ていることもできないようです。

　そういえば、救急隊員(救急救命士)に許された救命処置というのは、日本ではおおよそ三つしかないのです。「半自動式除細動器による除細動」、「乳酸加リンゲル液を用いた静脈路確保のための輸液」、「食道閉鎖式エアウェイもしくはラリンゲアルマスクによる気道確保」という限定された処置を、あくまで自己判断ではなく、「医師の具体的な指導のもと」行えるのみなのです。アメリカの場合、救命士にもいくつかのグレードを設け、日本よりは遙かに、許される医療行為や判断が大きかったり、あるいは、一般市民の救急教育も進んでおり、救命率は高いといいます。救急医療の搬送側のシステムに判断が許されない領域、あるいは医師会の勢力圏、といった問題において、特に真に患者の側にたった医療を考えねばならないと思うし、救急救命士に許される医療行為に関しても、考え直す必要があるのではないかと思うのです。今の時点では、「夜間休日に病気になったら負け」だという思いが強いのです。