僕らは学生のとき、長いテスト期間で嫌になったりすると、「将来構想」について語りあうのでした。「将来仕事嫌になったら、少年マガジンの裏表紙あたりで怪しげな健康グッズでも売ろうかな、『医学博士ザウエル先生もその効果を認めた！』とか言って」

　まあ、それはさておいて、医学博士っていうのは、必ずしも医師では無いのです。医学博士という学位単独では、医師国家試験受験資格も得られません。例外的な方法をのぞけば、日本で臨床医として働くためには、大学医学部医学科を卒業し、「学士(医学)」の資格を得た上で、医師国家試験に合格し、医籍登録を行わなければなりません。これで初めて、医師免許がもらえます。

　学位とは、学校教育法によって定められている「学士」「修士」「博士」及び専門職学位のことをさしています。「専門士」「準学士」「名誉博士」など「称号」とは区別されています。ちなみに、学位表記は、かつて「医学士」のように行われていましたが、平成３年以降、「学士（医学）」というような表記に改められています。僕もかっこのついた学位記を授与されています。修士と博士は以前から学位でしたが、学士に関しては、明治20年から平成３年の法制定までは、「称号」として扱われていたようです。

　さて、博士号というのは大学教育を終えた後、博士論文を受理されることにより手にすることのできる学位です。博士課程を修了したものをさす課程博士と博士課程修了によらない論文博士というものがあります。かつて、医者の世界では、大学院入学とか、研究室所属などの明確な期間を持たずに、臨床をやりながらその合間に論文を書いて、博士号をとるという人がほとんどでした。近年は、論文博士を縮小するようになってきており、今後、医学博士を取ろうと思えば、臨床を一度中断し、研究中心の生活をする期間が必要になります。

　ちなみに、人文科学や法学、理学などの専攻分野において博士号は以前は大学の教員が生涯の研究の集大成として取得するものであり、大学の教員といえども博士の学位を持っていない人が多かったようです。もちろん、分野によっては今でもそうであり、文字通り学位の最高峰です。明治20年から31年の学位令改正まで「大博士」という学位があったようですが、現在は存在しません。それとは対照的に、医学においてはとらなくても困らないがとっていないと気持ちが悪い「足の裏の米粒」のようなものと言われ続けています。

　例えば、アメリカでは、医学校への入学資格を得るのに、一般の大学を卒業している必要があり、医学教育自体が、すでに博士課程であって、その卒業は医学博士(MD)の称号を得ることとなります。それに対して、日本の場合は、高校を卒業し、大学を選ぶ時点で、「医学」を選べるので、卒業して、国家試験を受けて「医師」にはなれますが、博士論文は書いていないので、医学博士にはなれません。アメリカでは医師＝医学博士であり、その呼称MDが、慣例的に日本では医師に対しても使われます。

　さて、大学院の医学研究過程で学ぶ人は、必ずしも医師ではありません。理学や化学、生物学などを学んだ人々が、医学系の大学院で学び、論文が受理されれば「博士(医学)」の学位がもらえますが、学士(医学)の資格が無ければ、医師国家試験は受けられません。そういえば、最近大学医学部では、他大学を卒業して、社会人経験のある人を積極的に入学させようと、「学士入学」の制度をすすめていますが、医学博士を持った受験生がいて、ある大学医学部に合格したようです。医学博士だけど、医学部学生という不思議な状態が存在するのです。

　さて、博士号が無いからと言って、現在、僕らの診療内容に制限はありません。医学博士が手術がうまいわけでは無いので、当たり前といえば当たり前なのですけれど。ただ、社会はそういう肩書きが大好きなようで、近年、ある程度大きな病院では、たとえば博士号が無いと部長職につけないとか、そういうことがあるようなのです。収入とかそういうことよりも、そういった「肩書き」のある立場に立てないことで、自分の思うような診療ができないこともありえます。部長が入らないと手術はできない、とか、そういう規定がある場合もあるのです。本当に実質何の意味もないようなことなのですが、近年の流れです。個人で医療をするのならば、そういったしがらみをすべて捨てられるのかも知れませんが、僕のように、外科手術に関わっていたいと思うような場合、外科というチームの中にいなくては手術がかなわないし、今は肩書きなんて何も必要ないけれど、いずれ指導的な立場になる段には、病院の中でもそれなりの立場にたたなてはならないでしょう。そうなると、つまらないかもしれないけれど、学位も必要なのかもしれません。

　基礎医学の研究室にすすむような場合、大学卒業後にすぐ大学院にすすむというような、医学以外の分野と同様のコースをとることもできました。現在は、２年間の臨床研修が義務化されているので、そのあたりの様相も変わっているかも知れません。臨床系の大学院にすすむ場合の多くは、「医局」に所属して、関連病院で勤務しながら、頃合いをみて大学院に進むというのが一般的です。大学や大学院の講座がそれに相当する臨床科を持っていることがほとんどで、そこに所属しながら、所属している大学院にすすみ、場合によっては、その大学院に所属しながら、関連する研究施設に派遣されて研究します。所属外の大学院を受験するということはまずありません。所属外の大学院で研究している人もいますが、その多くは、所属する大学院から派遣されています。ややこしいのです。

　僕は今、大学から離れた病院に勤務していますが、大学から派遣されている身です。とは言っても、僕の公式の所属は、あくまで今の病院だけで、大学に籍はないのですが、「医局員」であることは確かです。その医局から大学院入学をすすめられながら、今年はどうしても臨床がやりたくて、今の病院にやって来たのですが、どうやらいろいろ状況が変わったらしいのです。今年から臨床研修が義務化されたため、まるまる２年間、新しい医局員が入ってこないので、関連病院に派遣する医者が足らない状態。先ほど述べたような理由で、開業するとか以外の場合、いずれ学位が必要になりそうな流れで、論文博士が原則認められないとなると、大学院にいつかは進学しないといけないのも確か。教室の方針もあり、いままでは積極的に大学院入学をすすめてきたけれど、正直、臨床医が足りないので、全部が全部、この数年の間に大学院にすすまれると困るらしいのです。

　だから、僕が大学院に行かないのであれば、足りない臨床医を補うのにちょうどよいのだけれど、行きどきを失って、大学院に行けなくなるとかいうこともあるかもしれません。あるいは、あと何年かしてから進学したとして、卒業してすぐは臨床医としてのリハビリが必要になるのだし、若いうちに学位とって、さっさと臨床に戻ったほうが、今臨床にしがみついて、年とってからリハビリ期間を迎えるよりも効率的かも知れません。そんなことを、今病院の上司や、医局の先輩たちが熱心に話してくださることもあり、また、今の病院で、たくさんの手術を執刀させてもらって、臨床修行もそれなりにつめていることを考えて、来年度の大学院進学を決めました。早ければ３年、正規過程で４年を経て、論文が書ければ医学博士というやつになります。もちろん、大学院入試があるのですけれど、これは大学入学とは比べものにならない広き門ですので。

　ところで、この学位というやつは、各学会の「指導医」とか「専門医」なんていう称号とは全く別のものです。この専門医制度などは、国家資格でもなんでもなくて、あくまで各学会の認定なのですけれど、こういった称号も、今後いろんな場面で必要になっていくかも知れません。目下、少なくとも僕は「日本外科学会認定医」を取得するつもりであり、これではじめて外科医の入り口にたてるかなと思うのです。僕らの世代で、認定医は最後で、いずれ専門医に移行する必要が出てきます。医療界もいろいろと移行期なんですよ。

　まあ、とれるものはとりますし、必要な勉強はします。ただ、本当に大切なのは、そんな肩書きではないと思うのにはかわりないので、本質を見失わないで行ければな、と思います。

　それは、ごく日常の風景なのでした。いつものように眠れない当直をほぼ救急外来で過ごした後、疲れ切った状態で病棟へ向かうのでした。病棟で働く看護師たちと目が合うときは、いろんな確認事項のある時。その日は、
「患者さんの意識レベルが落ちたので個室に移しました」
と看護師が言うのです。癌の末期。経口の麻薬と消炎鎮痛剤でペインコントロール(疼痛管理)中の患者さんです。看護師は、その後しきりに、
「家族呼びますか？　ナチュラルコース(急変時に気管内挿管などの処置を行わず、自然経過で看取る)ですか？」
とかわめくのです。

　実際、その報告を受けたのは、実際に個室に移してからだいぶたったあとのことでした。

「で、今日の朝、コンチンは飲んだの？」
「飲みました。なかなか飲み込めないんですけど」
「同じ量？」
「はい」
「飲ますんだ。…意識、落ちてたんでしょ？」
「はい」
「その上で、家族呼ぶとか急変とか言うの？　飲んでから意識落ちたの？　意識落ちてたのにさらに飲ませたの？」
「意識落ち始めたのは昨日からで…」
「昨日の夜も同じ量飲んだの？」
「はい、飲めたみたいですね」
「飲ませたんだ…」

　その患者さんは、いわゆる癌性疼痛の状態でした。ただ、腰椎の圧迫骨折などもあり、動くときに腰が痛むといった訴えがもっとも多く、その痛みの訴えの中心が整形外科的なものである可能性も高いのです。また、疼痛コントロールの至適量を決定する段階で、経口の定時に飲む麻薬と、レスキュー(非常用)として使う麻薬を用意し、経過をみているところだったのです。

　数日経過をみていたところ、入院時より体動時の痛みはあるものの、安静時はそうでもなく、レスキューを必要とするようでもなかったので、控えめの量で麻薬を出していたのですが、ある日の担当看護師が、
「あの人は我慢するひとなんです。痛くても痛いとは言わないんです。麻薬増やすとかなんとかしてください」
とさんざん主張するので、本人をよく診察し、よく話した上で、経口麻薬量を少し増やしてみたのです。もちろん、至適量調整段階なので、またいつでもスムーズに減量可能なように、成分量は同じ錠剤で処方し、１錠のんでいるものを２錠にするというような処方をしました。副作用について患者さんによく話し、除痛効果と副作用を見定めて減量なり増量なりを考えるつもりであり、それを薬剤師や看護師にも話して、あえて20mg錠ではなく、10mg錠を２錠処方している意味をよく伝えたつもりでした。

　さて、とにかくその個室へ移された患者さんを診察すると、典型的な麻薬による意識レベルの低下であり、少なくともショックとかそういうことではありませんでした。放っておくと眠ってしまいますが、呼びかければ容易に反応。典型的な、麻薬の副作用による傾眠状態。

　看護師にも麻薬については常に説明しているつもりでした。しかし、
「麻薬ききすぎちゃったね。とにかく、麻薬はまた減量していきます。飲めなかったら飲めなかったでいいです」
というと、
「飲めなかった時の指示をください」
と。
「麻薬の飲み過ぎで意識が落ちているのだから、飲める元気が無いくらいの人に、麻薬を無理矢理飲ませる必要はないでしょう？」
このあたりの説明が、まるで素人に話しているみたいで、正直イライラするのです。初回はもちろん丁寧に教えるけれど、専門職であるはずの看護師たちが、いれかわりたちかわり同じようなことを言うのだ。この状態で、よく看護計画がたてられるものだと思ってしまうのでした。
「だいたい痛がってないでしょ、少なくとも今は」
「そうですね」
「じゃあ、痛み止め飲む必要ないでしょ」
「デュロテップパッチ(麻薬を経皮的に吸収させるテープ)とかにかえてください」
「だから、麻薬の量を減らしたいの。飲めなくて、でも痛がっているのなら、別の方法を考えるけど、麻薬によって意識がうばわれて、別に今痛くもなんともない人に、なぜさらに無理矢理麻薬を吸収させるの？」
毎日のように、いろんな看護師とこういうやりとりをしているのです。

　その数日後、病棟を訪れていた家族に、もうひとりの主治医である部長が、病状説明をしていました。その間に、僕にまたある看護師が、
「今日の説明で、急変時の対応はきめたんですか？」
としつこくきいてくる。第一、僕が説明しているじゃないからわかるわけがありません。
「まあ、癌の末期だからね。基本的には癌で死に至る過程で、挿管したからってどうなるものでもないけど」
そして、一番言いたいことを続けました。
「だいたいさ、もちろん末期癌だから、これから急変という事態は考えられるけど、現時点での状況は、麻薬の副作用であって、生命力自体の問題じゃない。疼痛コントロールしながら、肝機能が許せば化学療法を考えている。現況として、根治的な方向へ向かうのは難しいわけだけれど、対症療法だけじゃなくて、化学療法という積極的治療法を考えている。そういう人に、なんで死ぬときの話をたった今しなくてはいけないの？」
すると看護師は
「あー、あー、あー、もういいです」
と。自分からきいてきても、こうならば、こう、という短絡化した解答をしない限り、あまり興味をしめしてもらえない。これは今働く病院の悪しき特徴です。

　看護師の欲しい答えはわかっています。
「熱が何度以上ならなんとかいう薬を使え」
「尿が何ml以下なら点滴をいくつ追加しろ」
そういった、数字だけでわかる機械的な指示。
「この人はこういう状態で、当然反応熱が出るので、基本的にはクーリング(冷やすこと)だけでいいよ。ただ、その熱にともなって激しい頭痛が出ていて、本人がどうしてもというときは、この薬をつかっていいよ」
「この人は確かに尿量が少ないけれど、背景にこういう疾患があるので、極力点滴をおさえたい。血圧と腎機能が維持されていれば、今のままでいきます」
という説明をしても、ひどいときには
「だって熱出てるんですよ。下げればいいじゃないですか」
「で、利尿剤は入れないんですか」
というような感じのことを言われるのです。

　とにかく看護師の訴えでも患者の訴えでもハイハイきいて、あまり意味のない投薬の指示を出したりしておけば、角が立たないのかも知れないけれど、それは医療でもなんでもないと思うのです。別に看護師がみんなそうだというわけではないし、好んで敵にまわしたいわけではないけれど、感情だけでものをいわれると困ってしまいます。患者さんやその家族が時によって感情でものを言うのはある意味当然で、仕方のないことなのだけれど、看護師の「患者さんの立場に立った看護」というのは、そういうことではないとかたく信じます。

　その後、この患者さんが病棟のカンファレンスにあがったので、看護サイドにそういう思いを伝えておきました。